• Rusia tiene 85 casos por cada 100.000 habitantes, más del 6% no responden a fármacos

Cumplir el tratamiento es esencial

Éste es uno de los remotos lugares de la Federación Rusa donde las autoridades tratan de combatir un problema creciente y preocupante: la tuberculosis multirresistente (MDR-TB). De hecho, junto a Sudáfrica, China y la India, Rusia ostenta el dudoso honor de encabezar la lista de países con más casos de pacientes que han dejado de responder al menos a dos de los fármacos disponibles en primera línea para combatir esta infección respiratoria (la isoniazida y la rifampicina). Cuando el problema se agrava aún más, aparece la tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que un tercio de la población mundial es portadora de alguna forma latente de la enfermedad en sus pulmones. En la mayoría de los casos, el sistema inmune mantiene bajo control al Mycobacterium tuberculosis (el bacilo de Koch). Como explica el doctor Rafael Blanquer, neumólogo del Hospital Doctor Peset de Valencia, en estas infecciones latentes no suele administrarse tratamiento; salvo que el individuo haya estado en contacto con algún caso confirmado. Estas personas suelen recibir uno o dos fármacos durante tres meses, "es lo que antes se llamaba quimioprofilaxis; que es especialmente importante en los niños que, por ejemplo, han estado en contacto con un familiar afectado".

Sin embargo, entre un 5% y un 10% de esa población mundial desarrollará la forma activa (y contagiosa) de la enfermedad en algún momento de su vida: "El bacilo gana la batalla y las defensas dejan de controlarlo. Entonces, puede observarse en las muestras de esputo. El tratamiento se alarga entonces hasta los seis meses: los dos primeros con tres o cuatro antibióticos y los cuatro restantes sólo con isoniazida y rifampicina", aclara Blanquer. Sin embargo, muchos enfermos empiezan a sentirse bien a las pocas semanas de comenzar la medicación y la interrumpen antes de tiempo. Entonces, la bacteria se hace fuerte y el paciente vuelve a recaer, esta vez con una cepa más agresiva que exige terapias aún más prolongadas.

En este círculo vicioso entró Vladimir Vudniov (50 años), que lleva cuatro años ingresado en el hospital de Tomsk y no responde a ocho antituberculosos diferentes. Acaba de pasar por la sala de curas, donde una enfermera limpia una herida bajo su axila, por donde los médicos han extraído varias costillas para facilitarle la respiración. Antes, ya le habían quitado completamente el pulmón derecho, una práctica desterrada hace años en España.

Alcoholismo

(Ilustración: Puño)

Una vez vestido, relata sus sensaciones a los periodistas de varios países europeos que visitan el centro invitados por la Iniciativa de Tuberculosis Multirresistente que encabeza el laboratorio Lilly (Global MDR-TB Partnership, por su denominación en inglés). "Honestamente, me sentí fatal. Pensé que ya nunca podría volver a correr un maratón en mi vida", explica a los reporteros. Ahora, con 20 kilos menos que cuando conoció su diagnóstico, este antiguo refinador de petróleo sólo sueña con recorrer andando unos pocos metros sin dificultades. Se felicita de que, al menos, y pese a que lleva cuatro años en este centro, su mujer no le ha dejado "como hacen otras".

A su lado, el doctor Evgeny Nekrasov explica que Vladimir ha desarrollado las resistencias por incumplir el tratamiento. "Porque tomaba alcohol", añade, haciendo referencia a una de las lacras sociales que dificultan el control de la infección en este país. En la actualidad, recibe dos antituberculosos a los que sí está respondiendo y dos fármacos más que refuerzan su eficacia. El doctor se muestra optimista sobre su pronóstico.

Más suerte ha tenido Arkady Nalimov, de 47 años. Era conductor de ambulancias hasta que, hace una semana, le dijeron que tenía tuberculosis. "Acudí al médico por un problema en el pie, pero debido a que mi profesión en el traslado de enfermos puede considerarse de riesgo, mi médico decidió también mandarme una radiografía del pecho", relata casi en un murmullo.

"Casi no tuve tiempo de reaccionar emocionalmente al conocer la noticia, porque enseguida empezaron a hacerme pruebas", añade mostrando varios dientes de oro en su maltrecha dentadura. Los médicos aún esperan los análisis del tejido pulmonar que le extrajeron, pero parece que no hay bacilo en sus muestras de esputo [lo que significa que sólo tiene la forma latente]. Probablemente en tres semanas podrá salir a la calle y seguir en casa un tratamiento antituberculoso que se prolongará durante tres meses, según pronostica el profesor Nekrasov. Ha tenido suerte.

La doctora Galina Yanova, directora de este hospital fundado en 1888 en esta localidad siberiana, explica que en este momento permanecen ingresados en el centro 75 pacientes como ellos; aunque por sus largos pasillos de baldosas color crema han pasado nada menos que 1.000 personas desde el año 2001.

En las prisiones

Muchos de ellos proceden de la cercana prisión de Tomsk, que gracias al programa de las autoridades locales, permite que los ex prisioneros puedan seguir cumpliendo el tratamiento antituberculoso una vez que terminan su condena.

"Si no son contagiosos y pueden seguir trabajando al salir de la cárcel", explica la doctora Yanova, "pueden recibir el tratamiento en el centro de día. De lo contrario, ingresan aquí hasta que dejan de producir bacilo". Aunque admite a continuación que no tienen en sus manos ningún instrumento legal para obligarles a permanecer en el centro y tomar la medicación, lo que aumenta las posibilidades de que estas cepas multirresistentes campen libremente por las calles.

Pero también ocurre al contrario. "Nosotros estamos acostumbrados a que muchos de nuestros 'clientes' acaben en la cárcel por tráfico de drogas; y deben continuar el tratamiento allí", reconoce Elena Borsanova, directora de la ONG Our Clinic, que ayuda a grupos vulnerables. De hecho, aunque las autoridades rusas tratan de concienciar a la población de que la tuberculosis es un problema que puede afectar a cualquier clase social, las estadísticas que se manejan en Tomsk les contradicen. Un 95% de los pacientes carece de hogar, un 57% son alcohólicos y otro 37%, ex convictos. Además, el 56% está coinfectado con el virus del sida. Así que, como Yanova apunta, "la tuberculosis supone una prueba para el sistema sanitario de cualquier país".

Que esta patología respiratoria es un reto en Rusia, lo subraya Vladislav Yerokhin, miembro de la Academia de Ciencias Médicas del país y director del Centro de Investigación de Tuberculosis de Moscú. "En un año, los casos de infección más difíciles de tratar han pasado del 10,3% de los nuevos diagnósticos en 2007 al 38,4% en 2008". La región siberiana de Tomsk escapa a esta tendencia nacional, gracias al empeño de las autoridades locales. "Por cada paciente que muere, hemos logrado curar a otros 14", señala orgulloso Sergey Mishustin, al frente del servicio de lucha contra el VIH de la región de Tomsk. Él mismo reconoce, incluso aunque pueda parecer poco ortodoxo, que hacen cualquier cosa con tal de que se cumpla con el tratamiento; hasta dejar a los pacientes que se tomen las pastillas junto con un trago de vodka.

Junto con VIH

La aparición en escena de un virus moderno como el de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ha convertido en el mejor aliado para facilitar la persistencia de esta infección respiratoria, que convive con la Humanidad desde la Antigüedad. La debilitada situación inmune de los pacientes con VIH les convierte en víctimas fáciles de la tuberculosis y en algunos países la tasa de coinfección llega a ser hasta del 75%. "Aproximadamente un tercio de los 33 millones de portadores del VIH está coinfectado por el bacilo de Koch", resume el profesor Lee Reichman, de la Universidad de Nueva Jersey (EEUU), lo que representa un total de 10 millones de personas en todo el mundo.

Marina Britvenko es una de estas víctimas dobles del VIH y la tuberculosis. En la actualidad dirige en San Petersburgo la ONG Piterski Mosk, que ayuda en la rehabilitación de personas alcohólicas; pero hace cinco años supo que además del virus del sida, tenía tuberculosis. "La sensación al conocer el diagnóstico fue igual de dura en ambos casos", reconoce esta activista apasionada.

Ella quiere ser «un ejemplo visible» de que el tratamiento funciona («no he tenido ninguna recurrencia en cinco años»), pero reconoce que al principio no quiso ir al médico por temor al rechazo, por el estigma que aún acompaña a esta infección respiratoria, que sigue asociada mayoritariamente a grupos vulnerables, como los usuarios de drogas, los alcohólicos o las prostitutas. "Mi sorpresa al llegar al hospital es que no me encontré con ninguna mirada de rechazo", apostilla.

Relata semana a semana todos los efectos físicos que la infección fue causándole (pérdida de apetito y de peso, dolor en los pulmones, fiebre, vómitos...) y cómo cumplió a rajatabla los seis meses de tratamiento que le han salvado la vida. De hecho, como añade Reichman, la tuberculosis es la primera causa de muerte entre seropositivos y, sin los antibióticos apropiados, el 90% de ellos muere en apenas pocos meses.

Por el contrario, en pacientes seronegativos, cuando la infección sí responde a los tratamientos, la mortalidad apenas roza el 1% y estas personas pueden disfrutar de un buen pronóstico de vida. Es el caso de Olga (30 años) o Natalia (26 años). Las dos son jóvenes profesionales, enfermera y publicista, respectivamente, que desconocen cómo pudieron contagiarse de la tuberculosis que les obliga a medicarse en el centro de día de su ciudad.

Ambas comparten la sensación de vergüenza y estigma que tuvieron al conocer el diagnóstico, ambas tuvieron que dejar su trabajo por culpa de la enfermedad y ambas coinciden rutinariamente en el centro para tomarse los antibióticos. "Dos veces al día, venimos a tomar las pastillas junto con la comida", explican en la luminosa sala de espera, rodeadas de enfermeras enmascaradas que pueden llegar a atender a unas 170 personas al día. Ellas cumplen rigurosamente su rutina de acudir a por las pastillas pero, a juzgar por las cifras, muchos pacientes no lo hacen. En algún lugar de Tomsk, un paciente con tuberculosis estornuda: acaba de contagiar a otras 15 personas.

• Terapias más cortos y una vacuna más eficaz que la actual, son los dos retos principales

Aunque eso así, alerta del riesgo de las resistencias: "Si introducimos nuevas terapias en un escenario donde ya hay resistencias, las cepas tampoco responderán". Por eso, Reichman lanza un mensaje a los países occidentales, donde la tuberculosis puede tener una imagen de enfermedad del pasado: "Las personas que llegan a España procedentes de zonas de alta incidencia, como Europa del Este, buscando una oportunidad de trabajo, pueden traer consigo cepas resistentes".

Y la solución, añade a continuación, no es impedirles la entrada, sino establecer buenos programas de control en esas regiones. De hecho, las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) demuestran que España no es inmune a este mal. En 2006 se registraron 13.179 casos de tuberculosis; aunque la incidencia nacional de 30 casos por cada 100.000 habitantes es muy inferior a los 85 por cada 100.000 que ostentan los rusos. El objetivo de las autoridades mundiales es lograr su erradiación de aquí al año 2050.

L. Reichman

Respecto al desarrollo de una nueva vacuna, más efectiva que la que se utiliza actualmente en zonas endémicas para proteger a los niños de las formas más graves de la enfermedad (bautizada como BCG), Reichman no es excesivamente optimista: "Con la tuberculosis la cosa se complica, porque el bacilo crece despacio y el organismo no genera inmunidad hasta que éste se ha desarrollado. Se tardará al menos entre cinco y 10 años en tener una nueva vacuna lista".

Como explica el profesor de la Universidad de Zaragoza, Carlos Martín, la actual vacuna profiláctica es la más utilizada en el mundo, con dos millones de dosis administradas cada semana; está incluida dentro de los programas de UNICEF, y protege a los niños de las formas más graves de la enfermedad en zonas endémicas. "En nuestro país ya prácticamente no se administra, salvo en el País Vasco, porque se prefiere tratar los casos cuando aparecen".

Sin embargo, tiene una eficacia variable y varios grupos de investigación buscan nuevos candidatos a sustituirla (como es el caso de su equipo) o bien a combinarse con ella para reforzar su eficacia. "Nuestro candidato a vacuna, que ya ha demostrado que funciona en ratones, cobayas y macacos, es una versión viva atenuada de la bacteria y trata de proteger contra las formas transmisibles de la enfermedad [por la vía respiratoria] y pueda sustituir a la actual BCG", explica el investigador, cuyo proyecto cuenta con financiación pública de fondos nacionales y europeos desde el año 1993.

Pero la suya no es la única, varios grupos europeos y estadounidenses trabajan en otros prototipos amparados bajo iniciativas públicas (como es el caso de la TB-VI en la UE, o la Fundación Gates en Estados Unidos). "Está asumido que deberán ensayarse en humanos varias vacunas hasta el año 2015 para obtener una mejor que la BCG en los próximos 10 años", explica Martín, que tiene más de 20 años de experiencia en este campo. Otro grupo español en primera línea es el de Pere-Joan Cardona, del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. En su caso, la vacuna que desarrollan desde 2000 es una terapéutica que trata de acortar la duración del tratamiento de la tuberculosis latente. Esta terapia desencadena una amplia respuesta inmune y se combina con el uso de antibióticos.

Un hombre se ejercita en el gimnasio

Si nada cambia, en unos años la diabetes mellitus tipo 2 se situará entre las principales causas de muerte y entre las que más recursos sanitarios consumen. Su tratamiento, cada vez más caro y complejo, frena los efectos deletéreos del déficit de insulina pero, a la larga, el organismo se resiente. La prevención es la mejor arma.

Desde la década de los 90 se han llevado a cabo numerosos estudios acerca de las estrategias más adecuadas para frenar la aparición de la diabetes tipo 2 en individuos con un riesgo alto de desarrollarla. El Programa de Prevención de la Diabetes, puesto en marcha en Estados Unidos en 1996, es uno de ellos. Más de 3.000 participantes prediabéticos fueron asignados a uno de estos tres programas preventivos: cambios en el estilo de vida, prescripción de metformina (un antidiabético común) o de un placebo.

La revista 'The Lancet' publica ahora los resultados de esta investigación y del seguimiento realizado a estos sujetos durante la década posterior. Según estos, llevar una vida más sana –entendido aquí por reducir un 7% el peso y realizar al menos 150 minutos de ejercicio a la semana- redujo la tasa de aparición de diabetes en un 34% al cabo de 10 años, en comparación con el placebo. Por su parte, la metformina la redujo un 18%.

Esto quiere decir que, "en este tiempo, los participantes del grupo del cambio en el estilo de vida retrasaron cuatro años la aparición de la diabetes tipo 2 y dos años los del grupo de la metformina, comparados con los que recibieron placebo", ha explicado David Nathan, del Hospital General de Massachusetts y director del estudio.

Llevar una vida sana es clave

Sin embargo, la eficacia de estas intervenciones varía en función del momento en el que se analicen. Tras el final del primer periodo de intervención, que duró 2,8 años, la introducción de hábitos saludables redujo la incidencia de la diabetes en un 58% y la metformina un 31%. En ese momento, entre un 5% y un 6% de los individuos sometidos a cambios en su estilo de vida desarrollaba la enfermedad cada año; un 8% de los que tomaban el antidiabético y un 11% en el caso del grupo del placebo.

Pero tras la conclusión del ensayo clínico propiamente dicho (en 2001), los autores pusieron a disposición de todos los participantes el programa de dieta y ejercicios. Esto, a la larga, junto con cierta 'relajación' de aquellos que ya lo seguían, igualó la incidencia de la enfermedad en los tres grupos en torno al 6%.

"Adoptar unos hábitos más sanos, incluyendo aquellos encaminados a perder peso, llevar una mejor dieta y hacer más ejercicio tendrá un impacto sostenido a largo plazo en la salud en general, al menos en la prevención de la diabetes y, con un poco de suerte, en la prevención de las complicaciones asociadas con ella", ha declarado el investigador principal, Neil White, de la Universidad de Washington.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no responden de forma adecuada a la insulina, la hormona encargada de introducir la glucosa en las células. Si este azúcar no puede penetrar en ellas, se acumula en la sangre dando lugar a numerosos problemas, especialmente cardiovasculares y renales.

"La prevención de la diabetes es un camino largo y sinuoso. Parece que no existe ningún atajo y que una intervención intensa, persistente y prolongada de los estilos de vida es la forma más efectiva de llegar a ella", explica Anoop Misra, especialista en este síndrome del Hospital Fortis (Nueva Delhi, India), en un artículo que analiza las conclusiones de este estudio.

Según el último informe de la Federación Internacional de Diabetes, hoy en día hay cerca de 300 millones de personas afectadas por la diabetes, de las cuales más del 85% padece el tipo 2. Se espera que en 2030 la cifra alcance los 435 millones, impulsada especialmente por la epidemia de sobrepeso y obesidad que afecta a buena parte de los países occidentales.